◆カラー
必須 選択してください ホワイト ブラウン

---

【ポエム用データ】

お一人のお名前でも作成できます。その場合は「1人目」の項目にのみご記入下さい

◆文字カラー（1人目）
必須 選択してください ブルー スカイブルー ターコイズ ライトグリーン グリーン オリーブ レッド ピンク パープル オレンジ ブラウン セピア ゴールド シルバー

◆お名前（1人目）
必須
漢字でご記入下さい。

◆性別（1人目）
必須 選択してください 男性 女性

◆続柄（1人目）
必須
父・母・妻の父・夫の母・会社の上司など

◆年齢（1人目）
必須
※正確な年齢がわからない場合は「20代前半」など大まかにご記入ください

◆普段の呼び名を教えて下さい（1人目）
必須
（例）「お母さん」「かあちゃん」「ママ」など
※ご記入頂いた内容がポエムに反映されることがあります。

---

◆文字カラー（2人目）
必須 選択してください ブルー スカイブルー ターコイズ ライトグリーン グリーン オリーブ レッド ピンク パープル オレンジ ブラウン セピア ゴールド シルバー

◆お名前（2人目）
必須
漢字でご記入下さい。

◆性別（2人目）
必須 選択してください 男性 女性

◆続柄（2人目）
必須
父・母・妻の父・夫の母・会社の上司など

◆年齢（2人目）
必須
※正確な年齢がわからない場合は「20代前半」など大まかにご記入ください

◆普段の呼び名を教えて下さい（2人目）
必須
（例）「お母さん」「かあちゃん」「ママ」など
※ご記入頂いた内容がポエムに反映されることがあります。

---

【足裏刺しゅう用データ】

◆お名前（姓名の名）
必須
ひらがな・ローマ字のどちらかご希望の書体でご記入下さい

◆生年月日
必須
例 1990年10月20日

◆出生時刻
必須
例 18時23分

◆出生体重（g）
必須

◆出生身長（cm）
必須

◆星座
必須 選択してください おひつじ座 おうし座 ふたご座 かに座 しし座 おとめ座 てんびん座 さそり座 いて座 やぎ座 みずがめ座 うお座

◆血液型
必須 選択してください A型 O型 AB型 B型

◆記念日
必須
例 1990年10月20日

---

◆ご使用用途
必須
例：ウェルカムボード・新郎から両親へ贈呈・新婦から両親へ贈呈・祖父母の記念品・ゲストの方へのプレゼントなど

◆ご両親様へ贈呈される場合はご回答下さい
選択してください ご両親様はご健在である ご両親様はご健在でない

◆備考

ポエムに盛り込んでほしい気持ちや、相手のお人柄などご記入ください(なるべく簡潔にご記入ください)

数量：